Basisbegrippen van hyperbare zuurstoftherapie

Historiek

Hyperbare zuurstoftherapie is in België niet zo goed gekend, in tegenstelling tot omringende landen zoals Frankrijk, Duitsland, Italië, en in de Verenigde Staten, waar hyperbare centra vrij algemeen verspreid zijn.
Hoewel er de laatste jaren een aantal hyperbare kamers bijgekomen zijn (er zijn er zo'n tiental, ingeplant in verschillende grote ziekenhuizen) is het reëel gebruik ervan, om verschillende redenen, nog niet in overeenstemming met hun mogelijk nut.

Nochtans heeft de hyperbare zuurstoftherapie (HBO), zowel in het gebied van de urgentiegeneeskunde als in de "electieve" geneeskunde, een duidelijke plaats, en kan zij bij bepaalde aandoeningen zowel mensenlevens redden als de levenskwaliteit van patiënten verbeteren.
Zoals voor elk geneesmiddel, moet natuurlijk ook voor HBO een goede indicatiestelling gebeuren.
Zoals voor elk geneesmiddel moet een strikte controle van de toegediende dosis gebeuren,
Zoals voor elk geneesmiddel, moet de duur en de frequentie van de toediening van zuurstof aan supra-atmosferische druk, nauwlettend gevolgd worden.

Als aan deze drie voorwaarden niet voldaan is, is het illusoir goede resultaten te verwachten van een behandeling met hyperbare zuurstof.
Net zoals de toediening van een antibioticum geen enkel effect zal hebben als er geen infectie aanwezig is, zo zal ook de toediening van HBO geen enkel effect hebben indien er geen (lokaal of algemeen) zuurstoftekort aanwezig is.

Werkingsmechanisme van hyperbare zuurstoftherapie

Door hyperbare zuurstoftherapie probeert men een normale of zelfs méér dan normale zuurstofdruk te herstellen in weefsels waar de oxygenatie onvoldoende is.
Het gebruikte middel is de inhalatie van zuivere zuurstof aan hogere dan atmosferische drukken - meestal 2,5 absolute atmosfeer (ATA).
Omwille van simpele fysische redenen moet de druk buiten het lichaam gelijk zijn aan de druk die in de long heerst, dus moet de ganse patiënt aan diezelfde druk onderworpen worden.

De hyperbare zuurstofkamer

Elke hyperbare installatie, van de eenvoudigste tot de meest gecompliceerde, dient dus in feite enkel om een uitwendige druk te creëren die gelijk is aan de druk van de ingeademde zuurstof.

Er bestaan twee types hyperbare kamers:

De monoplace.

of éénpersoons-hyperbare kamer bestaat uit een hermetisch afsluitbare, metalen of plexiglazen cilinder, met een diameter van ongeveer één meter, waar de patiënt, op een brancard, ingeschoven wordt.
Vervolgens wordt deze cilinder met zuivere zuurstof onder druk gebracht.
De patiënt is volledig in de zuurstof "ondergedompeld", en dus moeten strikte voorzorgsmaatregelen genomen worden om statische electriciteit te vermijden.
Hoewel communicatie met de "buitenwereld" vlot mogelijk is, via een intercomsysteem, is het isolement van de patiënt bij dit soort kamers toch een sterke belemmering.
Voor patiënten die zich in een kritische hemodynamische of respiratoire toestand bevinden, is het "management" enkel mogelijk op afstand, is de toediening van medicatie enkel mogelijk via een vooraf geïnstalleerde, drukbestendige intraveneuze lijn, en in het geval van levensbedreigende problemen kan enkel een snelle decompressie de patiënt bereikbaar maken.

Meerpersoons hyperbare kamers.

zijn ruimer, en de behandeling van meerdere patiënten tegelijk is erin mogelijk. Belangrijker is, dat één of meerdere verplegers of geneesheren gedurende de ganse behandeling bij de patiënt aanwezig kunnen zijn, binnen in de hyperbare kamer.
Dit is mogelijk omdat de druk in de kamer opgebouwd wordt met perslucht; enkel de patiënt ademt zuivere zuurstof in, via een hermetisch masker, endotracheale tube of plexiglazen koepel.
Niet alleen is een volledig management van nabij mogelijk voor kritische patiënten, ook het optreden van middenoor-barotraumata tijdens het verhogen van de uitwendige druk wordt door een betere begeleiding van de patiënt vermeden.

Infusen, spuitpompen, respi, aspiratie, monitoring, alle "intensieve zorgen" apparaten kunnen binnen in de hyperbare kamer voorzien worden.
Deze kan dus omgevormd worden tot een echte "intensive care" kamer, en de intensieve behandeling van de patiënt moet op geen enkel ogenblik onderbroken worden.

Indicaties voor hyperbare zuurstoftherapie

Er bestaan vele indicaties voor hyperbare zuurstoftherapie (HBO), waarbij de werking telkens berust op het herstellen van de normale weefselzuurstofdruk in weefsels met een gebrek aan zuurstofvoorziening.

In Europa, net als in de Verenigde Staten, buigen deskundigen zich regelmatig over “aanvaarde” indicaties voor HBO. De Europese Commissie voor Hyperbare Geneeskunde (ECHM) heeft sinds 1994 regelmatig consensusconferenties gehouden, telkens over een ander thema.

De volledige teksten met de conclusies van de jury voor elke consensusconferentie kunnen verkregen worden via www.echm.org.

De indicaties die momenteel in Europa aanvaard zijn, zijn in onderstaande tabel terug te vinden. Ze worden in 3 categorieën onderverdeeld.
Voor de “type 1”-indicaties kan het niet-behandelen van de patiënt met HBO eventueel als een medische fout aanzien worden.
“Type 2”-indicaties zijn deze waarbij het bewezen werd dat HBO een voordeel biedt als aanvulling bij de klassieke behandeling.
Voor de indicaties van “type 3” (optioneel) zijn er positieve argumenten voor de werkzaamheid van HBO, maar zijn de wetenschappelijke bewijzen nog niet onweerlegbaar: er is nog verder onderzoek nodig ten einde de exacte plaats van HBO te definiëren.

ECHM Consensus Conferentie, 1994

Aanbeveling Type 1 (“noodzakelijk”)
Urgente indicaties Decompressieongeval (Diepzeeduiken) Zware koolstofmonoxyde vergiftiging Gasembool Infecties met anaërobe kiemen of gemengde flora Necrotiserende weke delen infectie Brandwonden, in geval van bijkomende CO intoxicatie Niet urgente indicaties Osteoradionecrose Preventie van osteoradionecrose in geval van tandextractie in bestraald gebied Radionecrose van zachte weefsels (met uitzondering van: radio-enteritis – type 3)
Aanbeveling Type 2 (“wenselijk”)
Urgente indicaties Crush syndroom van de ledematen, posttraumatische ischemie-reperfusie Huid greffen en myocutane flappen, in geval van dreigende necrose ten gevolge van oedeem of ischemie Plotse doofheid Niet urgente indicaties Kritische, chronische ischemie bij een diabetische patiënt (als PTcO2 > 100mmHg aan 2.5 ATA 100% O2) Kritische, chronische ischemie bij arteriosclerose (als PTcO2 > 50mmHg à 2.5 ATA 100% O2) Chronische, refractaire osteomyelitis (= ongevoelig aan > 6 weken gerichte antibioticatherapie en tenminste één chirurgische interventie) Osteomyelitis van de schedel of het sternum
Aanbeveling Type 3 (“optioneel”)
Urgente indicaties Lichte CO intoxicatie Reperfusiesyndroom na vasculaire chirurgie Herimplantatie van traumatisch geamputeerde ledematen. Post-anoxische encefalopathie Brandwonden zonder CO intoxicatie, van > 20% TBSA, van 2de of 3de graad Zware ophtalmologische ischemie (occlusie A. of V. Centralis Retinae) Niet urgente indicaties Intestinale radionecrose (radio-enteritis, radio-proctitis) Post-radiatie-myelitis

CO intoxicatie

Theoretische grondbeginselen:

De symptomatologie bij een CO intoxicatie kan door twee pathofysiologische mechanismen uitgelegd worden:

• De binding van CO met hemoglobine speelt een belangrijke rol indien de omgevingslucht sterk met CO vervuild is. Ze veroorzaakt een acute hypoxie, die zich kenbaar maakt door hoofdpijn, vertigo, bewustzijnsverlies. De symptomen verdwijnen meestal snel nadat men het slachtoffer uit het lokaal geëvacueerd heeft en zuurstof geeft via een masker. CO-Hb in geval van symptomen ongeveer 25%.
• De verbinding van CO met cytochroom-systemen en weefsel-enzymen ligt aan de basis van een weefselvergiftiging (“cytotoxiciteit”) die zich veel langzamer instelt, maar die ook veel langer weerstand biedt aan een behandeling met zuurstof. De intoxicatie gebeurt door de CO die opgelost is in het plasma, en kan zich zelfs voordoen met een lage CO-Hb waarde, indien de blootstelling lang genoeg is (10-20%). Daar de desintoxicatie van de weefsels pas kan gebeuren door een verhoogd perifeer aanbod van zuurstof, gebeurt dit, bij toediening van zuurstof via masker, met een aanzienlijke vertraging ten opzichte van de vrijmaking van de hemoglobine. Symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid, pijn in de hartstreek, abnormaal neurologisch onderzoek (reflexen, bewustzijn), die ook na 1 tot 1,5 uur normobare zuurstoftherapie bestaan zijn aan dit mechanisme te wijten.

Het kunnen bepalen van de duur van de blootstelling aan CO-gas is dus van groot belang om in te schatten hoe ernstig het slachtoffer geïntoxiceerd is.

HBO is aangewezen in gevallen van:

• bewustzijnsverlies, zelfs kort, ten gevolge van de intoxicatie
• neurologische symptomen: enkel objectieve symptomen moeten in overweging genomen worden: belangrijke spierzwakte (moeilijkheden om zich recht te houden), bewustzijnsvermindering (stuporeuze of comateuze toestand), sterke of asymmetrische peesreflexen, concentratiestoornissen (onmogelijkheid tot simpele hoofdrekenoefeningen). In het algemeen kunnen we alle symptomen zoals hoofdpijn, vertigo en algemene malaise, die na 1 uur normobare zuurstoftherapie (non-rebreather masker met reservoir, aan een debiet van > 15 l/min) blijven, nog als serieus beschouwen. Deze patiënten moeten getransfereerd worden voor HBO.
• cardiologische symptomen, ook al lijkt het ECG normaal.
• zwangere vrouwen.

In de volgende gevallen kan HBO nuttig zijn, maar dit moet besproken worden geval per geval (voorafgaand telefonisch contact met een geneesheer gespecialiseerd in HBO).

• kinderen < 10 jaar met symptomen, zelfs in mindere mate,
• CO-Hb > 25% bij aankomst in het ziekenhuis, zelfs indien symptoomvrij.

De HBO gebeurt in een sessie van ongeveer 90 minuten. Als de patiënt na deze sessie niet symptoomvrij is kan een tweede sessie gegeven worden na 6 uur.

Alternatieven voor HBO:

Het geven van O₂ normobaar in een non-rebreather masker met reservoir, aan een debiet van > 15 l/min, gedurende 12 uur, of gedurende 2 uur na normalisatie van de CO-Hb of het verdwijnen van alle symptomen.

Gasgangreen - anaërobe infectie van de weke delen

Theoretische grondbeginselen:

In geval van gasgangreen door de “clostridium perfringens” bacterie laat HBO toe om in de geïnfecteerde weefsels een O₂ druk boven de 250mmHg te bekomen, wat snel de productie van alfatoxines door de bacterie belemmert. Dit staat toe om de snelle voortgang van de infectie te stuiten, op voorwaarde dat de behandeling herhaald wordt (in de praktijk worden 3 behandelingen gedurende de eerste 24 uur gegeven, gevolgd door 2 behandelingen per dag).

Daarbovenop creëert HBO een aërobe omgeving ter hoogte van de besmette weefsels, wat een bacteriostatisch effect heeft op de anaërobe kiemen zelf.

Het herstellen van de locale O₂ druk geeft voldoende bactericiede capaciteit aan de aanwezige polynucleaire neutrofiele witte bloedcellen (macrofagen).

Tenslotte is het zo dat bepaalde antibiotica (vb. de aminoglycosiden) een verminderde doeltreffendheid hebben in een hypoxisch milieu.

In geval van andere uitgebreide infecties van de weke weefsels (fasciitis of necrotiserende cellulitis, gangreen van Fournier, niet clostridiale myositis of pyoderma gangrenosum), kan HBO ook bijdragen tot de behandeling, hoewel minder spectaculair, en dit met dezelfde effecten.

HBO is aangewezen in gevallen van:

• clostridiaal gasgangreen (aanwezigheid van gram+ bacterien, extreem snelle voortgang, intramusculair gas op radiografie).
  Een aangepaste antibioticatherapie, een doeltreffende vasculaire vulling, en een heelkundig debridement zijn noodzakelijk. Er gebeuren 3 behandelingen HBO gedurende de eerste 24 uur, gevolgd door 2 behandelingen per dag tot de infectie overwonnen is (meestal vanaf de 5de dag).
• belangrijke infectie van de weke delen.
  Chirurgie en antibioticatherapie zijn de pijlers van de behandeling. HBO moet hieraan toegevoegd worden bij een aantasting van de algemene toestand of een uitgebreide necrose van de weefsels (oedeem, delicate vasculaire status,...). HBO gebeurt over het algemeen aan rato van 2 maal per dag.

Opmerking:

De toepassing van preventieve, vroegtijdige HBO ten gevolge van uitgebreide, bevuilde wonden of wonden met bijkomend vasculair letsel (vb. compartimentsyndroom, crush-syndroom) wordt meer en meer verdedigd, vooral bij open breuken (osteitis is in het algemeen moeilijk te behandelen).

Duikongevallen (decompressieziekte)

Theoretische grondbeginselen:

Tijdens diepzeeduiken (ademen van perslucht), lost er geleidelijk stikstof op in de lichaamsweefsels. Tijdens het opstijgen naar het oppervak moet deze geleidelijk terug uitgeademd worden, vandaar de noodzaak om (na een zeker verblijf op diepte) “decompressiestops” uit te voeren. Als de duiker aan de oppervlakte komt na te weinig decompressiestops, vormt de stikstof belletjes in de weefsels of in het bloed. Dit kan ook gebeuren bij het respecteren van de decompressie-tabellen of duikcomputer!

De symptomen van decompressieongevallen zijn heel divers: soms gaat het om een plotse verlamming (aantasting van het onderste deel van het ruggenmerg door ischemie), soms zijn er tekens van aantasting van de hersenen of het cochleo-vestibulair systeem; soms veroorzaakt het pijnklachten ter hoogte van heupen, knieën of een ander gewricht, soms enkel huid-symptomen...

Als algemene regel geldt dat alle symptomen die binnen 24 uur na een duik beginnen, als decompressieziekte moeten beschouwd worden tot het tegendeel bewezen is.

Het stellen van de indicatie en de keuze van de therapeutische recompressietabel zijn het domein van de geneesheer specialist in hyperbare geneeskunde. Tijdens het transport naar een multiplace hyperbaar centrum moet de patiënt onder 100% O₂ blijven (15 l/min in non-rebreather masker) en moet, in geval van belangrijke symptomen (verlamming, braken,...), een perfusie krijgen met Hartmann oplossing. Vaak moet de patiënt een urinesonde krijgen wegens urineretentie.

De behandelingtafels zijn lang en de diagnostiek soms zeer moeilijk. Enkel hyperbare centra met ervaring in duikgeneeskunde kunnen een correcte behandeling van dit type patiënt garanderen.

Bijkomende informatie:

Via het “groene” (gratis) nummer 0800 12 382 is in België, 24u/24, bijstand beschikbaar. Door dit nummer te bellen kan de duiker, geneesheer, of paramedicus bijna onmiddellijk in contact komen met een geneesheer, gespecialiseerd in duik- en hyperbare geneeskunde, die raad zal geven over dringende, medische richtlijnen en een eventuele evacuatie naar een competent hyperbaar centrum.
Deze lijn is aangeboden door DAN (Divers Alert Network).
– voor meer info: www.daneurope.org

Opgepast: dit is geen “100“ dienst – dus in geval van levensbedreigende symptomen moet eerst het “100” nummer gebeld worden!

Lucht- of gasembool

Theoretische grondbeginselen:

Indien lucht in de bloedvaten komt, via de accidentele loskoppeling van een centraal infuus, tijdens een chirurgische interventie, via een perforerende thoracale wonde of door longoverdruk (bij kunstmatige beademing of bij een duikongeval) kan een plots bewustzijnsverlies optreden, met stuiptrekkingen of een zware hersenaantasting. Soms treedt een (al dan niet volledig) neurologisch herstel op in de daaropvolgende 30 minuten, nochtans is er in dat geval bijna altijd een secundaire achteruitgang van de neurologische toestand te verwachten.

HBO zorgt ervoor dat het volume van de overblijvende luchtbellen verkleint; daarenboven wordt snel voldoende zuurstof afgegeven aan de ischemische hersenweefsels en wordt het fenomeen van ischemie-reperfusie (met productie van vrije zuurstofradicalen) verminderd.

HBO is aangewezen bij:

• Bij elk vermoeden van gas- of luchtembool, na hemodynamische stabilisatie. Er moet eventueel een behandeling met vaso-actieve geneesmiddelen, Mannitol in geval van cerebraal oedeem, … aan toegevoegd worden.
• Een HBO behandelingstabel voor gasembool dient ongeveer 5 uur. In geval van onvolledig neurologisch herstel kunnen bijkomende behandelingen gegeven worden.

Bijkomende informatie:

Ook al worden de meest spectaculaire resultaten verkregen als de behandeling binnen de 6 uur na het lucht-embool begint, werden goede resultaten (met quasi volledige recuperatie) genoteerd zelfs na 3 dagen diep coma.

Plotse doofheid en lawaaitrauma

Theoretische grondbeginselen:

Plots gehoorsverlies aan één kant is een vrij vaak voorkomende aandoening met vele verschillende mogelijke oorzaken. In de meeste gevallen is het niet mogelijk de juiste oorzaak te achterhalen. Zelfs indien de juiste oorzaak niet gekend is, vermoedt men dat een onvoldoende zuurstofvoorziening ter hoogte van het slakkenhuis van het binnenoor een mogelijk belangrijke rol speelt. In de meeste gevallen wordt een behandeling met cortisone en bloedvatverwijdende medicatie voorgeschreven door de neus-keel-oorarts. Deze behandeling heeft in ongeveer 50-60% van de gevallen succes.

HBO is aangewezen bij:

Indien het gehoor niet hersteld is na een cortisone behandeling van ongeveer één week, worden deze personen doorverwezen voor HBO. Er worden 10 dagelijkse behandelingen met HBO gegeven (90 minuten), en daarna wordt een evaluatie gemaakt. Indien er een duidelijke verbetering is opgetreden wordt de HBO nog enkele dagen verder gezet.

Indien de doofheid langer dan drie maand bestaat, of indien er enkel oorsuizen (tinnitus) aanwezig is, is HBO niet aangewezen.

Bijkomende informatie:

Acuut lawaaitrauma is een vermindering van het gehoor door plotse en zeer luide geluidsdruk. Hier wordt, indien mogelijk, een behandeling gestart binnen de 24 uur.

(Osteo)radionecrose

Theoretische grondbeginselen:

Na bestralingstherapie (meestal voor tumoren in de mond, de halsstreek of de prostaat) treedt soms, vaak pas na jaren, een verharding van de bestraalde “gezonde” weefsels op. Dit gebeurt door een “dichtslibben” van de kleine bloedvaatjes onder invloed van de bestraling. Hierdoor worden deze weefsels gevoeliger voor infectie en genezen wonden minder goed.
Mogelijke symptomen zijn: slecht genezende wonden in de mond of keel, breuk of infectie van het kaaksbeen na tandextractie, letsel van de wand van de blaas met pijn en bloederige urine tot gevolg. Soms zijn er huidletsels op de plaats waar de bestraling de huid binnenkomt.

HBO is aangewezen bij:

De meeste radionecrose-letsels hebben baat bij een behandeling met HBO, omdat dit de kwaliteit van de aangetaste weefsels kan verbeteren. Ongeveer 30 HBO behandelingen zijn meestal nodig, soms nog veel meer. De werkzaamheid van HBO wordt na een aantal weken geëvalueerd. Soms zijn bijkomende heelkundige ingrepen noodzakelijk en deze worden gepland in samenwerking met de verwijzende arts.

Chronische wonden

Theoretische grondbeginselen:

Patiënten met diabetes, arteriosclerose of slechte veneuze circulatie zijn gevoelig voor het ontwikkelen van slecht-genezende wonden ter hoogte van de voeten of de enkels. De behandeling hiervan is moeilijk en langdurig. Voor de genezing van wonden is een normale zuurstofvoorziening van de weefsels noodzakelijk, wat in deze patiënten vaak niet voldoende gebeurt. Een volledige oppuntstelling van de toestand van de bloedvaten is dan ook een belangrijke stap in de diagnostiek. De behandeling van chronische wonden wordt vaak in gespecialiseerde centra uitgevoerd of gecoördineerd.

HBO is aangewezen bij:

Chronische wonden waar geen heelkundige ingreep om de bloedvaten te verwijden mogelijk is. In de meeste gevallen van chronische wonden kan een behandeling met HBO aan de “klassieke” behandeling (wondzorg, algemene maatregelen, antibiotica) toegevoegd worden om het proces te versnellen. Een multidisciplinaire samenwerking met de verwijzende arts is noodzakelijk.